Лазерное омоложение кожи (ЛОК) как вариант эстетической блефаропластики

1.ВВЕДЕНИЕ
Образование морщин кожи нижних век - одно из заметных проявлений процессов старения лица. Именно кожные морщины периорбитальной зоны чаще всего являются основной жалобой пациентов и объектом вмешательства пластических хирургов и терапевтов-косметологов. В данной статье анализируется опыт авторов в решении этой проблемы путем лазерного омоложения кожи (ЛОК). 

2.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 
С 2000 по 2009 год были выполнены 483 омолаживающие операции на лице (хирург - А. Е. Белоусов), в 238 случаях (69,3%) использовался метод лазерного омоложения кожи (ЛОК) нижних век. Косметологическое сопровождение данной группы пациентов обеспечивалось врачом-дерматокосметологом И. А. Куприной. 

На основании опыта выполнения 238 операций с использованием эрбиевого лазера авторы сформулировали ряд положений:
1.    Лазерное омоложение кожи (ЛОК) нижних век с использованием эрбиевого хирургического лазера является со-временным способом нижней кожной блефаропластики, который отличается высокой эффективностью коррекции морщин и устранения микроизбытков кожи нижних век.
2.    Продолжительность омолаживающего эффекта лазерной шлифовки кожи нижних век зависит от толщины кожи, выраженности возрастных изменений тканей и интенсивности (глубины) лазерного воздействия.
3.    Стабильность результатов операции повышается с увеличением толщины кожи пациента. Период очевидного омоложения кожи минимален у пациентов с тонкой кожей (несколько месяцев), составляет в среднем около 1,5 лет и может достигать нескольких лет.
4.    В абсолютном большинстве случаев метод ЛОК нижних век позволяет отказаться от способа нижней кожной блефаропластики как метода коррекции кожных морщин и микроизбытка кожи. Метод лазерной шлифовки кожи хорошо сочетается с операциями нижней блефаропластики и лифтингом тканей лица.

Как видно из таблицы, изолированные операции ЛОК нижних век были выполнены у 47 пациентов (19,8% от всех операций ЛОК)- В остальных случаях 191 операция или 80,2% от их общего числа) ЛОК нижних век сочеталось с лифтингом тканей лица (59,2%) и (или) блефаропластикой (21,0%). При комбинации ЛОК нижних век с нижней блефаропластикой (24 пациента) в 54% случаев использовался трансконыонктивальный доступ, в 46% - субцилиарный. По мере накопления опыта частота использования субцилиарного кожного доступа уменьшалась. В последние три года этот доступ практически не применялся.

А.Показания к операциям
Основным показанием к ЛОК были статические и выраженные динамические морщины кожи нижнего века и периорбитальной зоны. Идеальными считали пациентов созначительной или умеренной толщиной кожи 1-3 типов светочувствительности по Т.Fitzpatrick. У пациентов с 4-м типом кожи (наиболее склонной к послевоспалительной гиперпигментации) операции ЛОК проводили в основном в темное время года после предварительной подготовки.

Б.Противопоказания
Противопоказаниями к ЛОК считали наличие у пациентов очень тонкой кожи, склонность кожи к гиперпигментации, признаки хронического конъюнктивита, а в светлое время года - значительные масштабы шлифовки кожи (в том числе за пределами нижних век).

В.Техника операций
ЛОК выполняли под общей анестезией, вариант которой определялся содержанием и продолжительностью всего вмешательства. В случае изолированного выполнения лазерного омоложения кожи использовался внутривенный наркоз при самостоятельном дыхании пациентов. Продолжительность операции лазерного омоложения кожи нижних век составляла от 15 до 30 минут.
При сочетанных вмешательствах (ЛОК нижних век + лифтинг тканей ± блефаропластика) лазерную шлифовку кожи выполняли преимущественно в начале операции, до введения в мягкие ткани орбитальной зоны анестезирующих растворов.
Для ЛОК использовали эрбиевый лазер производства компании Fotona (Словения), модель FIDELIS 320 А Er :YAG с длиной волны 2940 нм.
Состояние поверхности кожи в ходе ее обработки оценивали с помощью бинокулярной лупы при рассеянном освещении (бестеневая лампа). Это позволяло с максимальной точностью перемещать лазерное пятно и оценивать его действие на кожные покровы.
Интенсивность и глубину ЛОК изменяли в зависимости от толщины обрабатываемого участка, а также выраженности кожных морщин. Во всех случаях свидетельством предельной глубины лазерной обработки кожи (до уровня слоя сосудистых петель) было появление точечного капиллярного кровотечения.

При сочетании ЛОК нижних век с нижней блефаропластикой места выхода шовной нити (после сшивания кожных и конъюнктивальных ран) в большинстве случаев располагали за пределами обработанного участка кожи.

Г.Послеоперационный период
Сразу после обработки раневую поверхность кожи временно защищали влажными салфетками, которые в конце операции заменяли солкосериловой мазью, сетчатой вазелиновой повязкой или пенообразным покрытием («Пантенол»)

Через несколько часов после вмешательства во всех случаях переходили на обработку зоны лазерной шлифовки мазями («Солкосерил» или «Бепантен»). С целью минимизации воспалительных проявлений в течение периода заживления раневой поверхности кожи (1-2 недели) ее периодически охлаждали с помощью влажных компрессов. Использование мази прекращали по мере заживления раневой поверхности, что происходило в сроки от 5-6 до 10-12 дней в зависимости от глубины лазерной шлифовки.

Обработанные участки кожи после эпителизации приобретали красноватый оттенок в связи с увеличением числа сосудов в поверхностном слое «новой» кожи. В последующем интенсивность этого опенка постепенно уменьшалась до полной нормализации цвета. Продолжительность этого периода обычно составляла от 1,5 до 3-х месяцев. В некоторых случаях она увеличивалась до 5-6 месяцев.
После заживления раневой поверхности пациенткам разрешали использовать средства косметики. Важным правилом послеоперационного периода была тщательная защита кожи от прямого солнечного излучения (солнцезащитный крем, защитные очки) на срок до полной нормализации цвета обработанного участка кожи.

3.РЕЗУЛЬТАТЫ
Ближайшие результаты операций оценивали после восстановления нормального цвета обработанного участка кожи. Во всех без исключения случаях был отмечен выраженный омолаживающий эффект, включающий:
-уменьшение числа и глубины статических кожных морщин;
-снижение количества и уменьшение выраженности динамических кожных морщин;
-улучшение микрорельефа кожи. Минимальная продолжительность достигнутого эффекта составляла 8-м месяцев, что отмечалосьу пациентов с очень тонкой кожей. В абсолютном большинстве случаев очевидный эффект ЛОК нижних век прослеживался на протяжении 1,5 лет и больше, а в некоторых наблюдениях достигал нескольких лет.

У многих пациентов главным эффектом лазерной шлифовки было уменьшение выраженности динамических морщин кожи.

Эффективность воздействия на морщины кожи любого вида уменьшалась по мере приближения к височной зоне лица, особенно при выраженной расслабленности ее кожи. Соответственно результаты лазерной шлифовки вокруг наружного угла глаза улучшались при сочетании ЛОК с операциями радикального лифтинга бровей и кожи лба.

4.ОСЛОЖНЕНИЯ

Всего зарегистрировано 105 осложнений, связанных с ЛОК нижних век, у 88 пациентов из 238 (в 37,0% наблюдений). Основными зарегистрированными осложнениями ЛОК нижних век были: послеоперационный конъюнктивит, гиперпигментация кожи, аллергический дерматит, образование микроинфильтратов кожи в местах выхода шовных нитей и инфицирование раневой поверхности  лица 2). Важно отметить, что ни в одном случае не были отмечены такие осложнения, как стойкое понижение уровня нижнего века и эктропион.

- Конъюнктивит. Диагностирован в 14,3% от общего числа операций ЛОК и возникал обычно на 3-5 сутки в результате попадания мази на поверхность глазного яблока. Во всех случаях воспалительный процесс имел умеренно выраженный характер и легко поддавался лечению. В значительной части случаев дополнительными причинами развития конъюнктивита были интраоперационное раздражение (или повреждение при чресконъюнктивальном доступе) конъюнктивы и возрастное снижение слезовыделительной функции. Аккуратное применение мази в сочетании с местной противовоспалительной терапией давало хорошие результаты.
- Гиперпигментация кожи (10,1% от общего числа операций ЛОК)- Данное осложнение встречалось преимущественно у пациентов со склонной к гиперпигментации кожей и проявлялось в виде пятен различного размера. Лечение гиперпигментации включало осветляющие кожу процедуры в сочетании с применением отбеливающих кремов и давало положительный результат в сроки до 1-з-х месяцев.
- Аллергический дерматит. Местные аллергические реакции той или иной степени выраженности проявились в 8,8% от общего числа операций ЛОК и купировались в результате дополнительного лечения (десенсибилизирующая терапия, местное применение кортикостероидов, индивидуальный подбор заживляющих кремов). Несмотря на удлинение и осложнение периода реабилитации, это не оказывало отрицательного влияния на конечный результат операции. В 4-х случаях аллергический процесс продолжался в течение нескольких недель и потребовал продолжительного лечения у терапевта-косметолога.
- Микроинфильтраты кожи в местах выхода шовных нитей (6,3% от числа операций ЛОК) возникали в тех случаях, когда солкосериловая мазь попадала в кожу в местах выхода шовных нитей (при сочетании ЛОК с нижней блефаропластикой). После удаления нитей инфильтраты быстро исчезали. В одном случае инфильтративные изменения сохранялись более продолжительное время (до 2-х месяцев).
-Инфицирование раневой поверхности (4,6% от числа операций ЛОК)- В абсолютном большинстве случаев инфицирование затронуло незначительную часть раневой поверхности и встречалось лишь с одной стороны. Признаки воспаления возникали на 5-7 день после лазерной шлифовки и проявлялись более выраженной гиперемией кожи и образованием на раневой поверхности тонких пленок при наличии слабо выраженных неприятных и болевых ощущений. Общее и местное антибактериальное (противовирусное) лечение позволило во всех случаях быстро купировать инфекционный процесс без существенных последствий.

5.ОБСУЖДЕНИЕ
-    Понятие «нижняя блефаропластика» объединяет обширную группу операций, выполняемых на тканях нижнего века и периорбиты. Целью этих вмешательств может быть устранение кожных морщин (кожная блефаропластика), улучшение тонуса и рельефа круговой мышцы глаза, коррекция рельефа суборбитальной зоны и др.
-    Лазерное омоложение кожи - это вид хирургических операций, в ходе которых под влиянием лазерного луча удаляется поверхностный слой кожи, а последующее заживление обработанного участка кожи сопровождается улучшением его микрорельефа за счет снижения числа и глубины кожных морщин. Важную роль в достигаемом результате играет эффект микроподтяжки кожи, возникающий вследствие сокращения ее глубоких слоев под влиянием теплового действия лазерного луча.
Однако данный подход сравнительно редко фигурирует в списке вариантов нижней блефаропластики, а основным ее методом (направленным на коррекцию кожных морщин) является удаление «избытка кожи» нижнего века. Между тем, еще в 90-е годы прошлого века была высказана обоснованная практикой точка зрения, в соответствии с которой удаление кожи нижних век нецелесообразно, поскольку истинный блефарохалазис для нижних век не характерен. Другим подтверждением этому тезису является и сравнительно высокая частота стойкого послеоперационного понижения уровня нижних век, а в наиболее выраженных случаях - развитие эктропиона. Личный опыт автора свидетельствует о том, что влияние кожной пластики нижних век на выраженность кожных морщин если и проявляется, то всегда носит весьма ограниченный (часто - сомнительный) характер.
Анализ опыта лазерной шлифовки кожи нижних век, выполненной у 238 пациентов, позволяет оценить преимущества и недостатки этого метода коррекции кожных морщин.

К преимуществам ЛОК нижних век ОТНОСЯТСЯ:
-    гарантированно хорошие ближайшие (до 1,5 лет) результаты коррекции кожных морщин у большинства пациентов;
-    значительная продолжительность эффекта омоложения кожи (до нескольких лет) у пациентов с относительно толстой кожей;
-    отсутствие тяжелых осложнений функционального и эстетического характера (при правильном отборе пациентов и грамотном использовании метода);
-    простота и непродолжительность операции;
-    возможность эффективного сочетания ЛОК нижних век с блефаропластикой и лифтингом тканей лица.

Очевидными недостатками метода ЛОК являются:
-    существенное усложнение раннего реабилитационного периода (первые 2 недели) при сочетании ЛОК с нижней блефаропластикой и (или) лифтингом тканей лица;
-    необходимость тщательного отбора и предоперационной подготовки пациентов;
-    необходимость участия в процессе лечения терапевта-косметолога и наличия косметологической базы;
-    сравнительно высокая частота местных послеоперационных осложнений, которые в большинстве случаев легко устранялись при адекватном лечении и не повлияли на конечные результаты лечения.

Таким образом, метод лазерной шлифовки кожи нижних век можно с полным основанием считать реальной альтернативой способу нижней кожной блефаропластики, предусматривающему субцилиарный кожный доступ и резекцию кожи нижнего века. В абсолютном большинстве случаев лазерная шлифовка кожи способна в достаточной степени решить проблему коррекции микроизбытка кожи нижнего века при полном отсутствии таких опасных осложнений кожной эксцизии, как стойкое понижение уровня нижнего века и эктропион. За период использования данного метода (последние 10 лет) один из авторов статьи (А.Е. Белоусов) постепенно отказался от удаления кожи нижних век с помощью скальпеля и в последние 4 года применяет субцилиарный доступ лишь в особых случаях (выполнение кантопластики, вмешательства на круговой мышце глаза). Впрочем, при необходимости ЛОК может сочетаться и с использованием субцилиарного разреза. Хотя в этом случае ширина участка отслойки кожи должна быть минимальной, а сама шлифовка допустима лишь за его пределами.

Источник -  ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И КОСМЕТОЛОГИЯ 2009

Скачать статью в PDF - Лазерное омоложение кожи (ЛОК) как вариант эстетической блефаропластики